Pacientes podem obter na justiça o direito ao uso de uma órtese ou de uma prótese após ter seu pedido negado pelo plano de saúde, garantindo inclusive indenização pela negativa de fornecimento do plano de saúde.

Se determinada cirurgia ou procedimento médico é coberto pelo plano de saúde e, se para o sucesso deste tratamento, faz-se necessário o uso de uma órtese ou de uma prótese, sua exclusão é abusiva em sua essência, uma vez que impede que o contrato atinja seu próprio objeto.

Assim, quando o paciente é diagnosticado portador de qualquer necessidade cirúrgica e recebe de seu médico a indicação de tratamento que deve incluir uma órtese ou uma prótese para objetivar a cura da moléstia, seu plano de saúde tem o dever de inclui-los no tratamento indicado.

O plano de saúde nega cobertura alegando exclusão contratual, que seu quadro não se enquadrava nas Diretrizes da ANS, afirmando não ser obrigada a custear o tratamento.

Em diversos Julgados, já vem prevalecendo o entendimento majoritário pelo dever de cobertura, afastando a suposta restrição trazida pela rol da ANS e Diretrizes da ANS. 

Além do direito ao tratamento, os pacientes ainda tem atendidos o seu pedido de indenização por danos morais, ambos confirmados pelos Tribunais, uma vez que existem prejuízos para os pacientes pela demora até que tenha acesso ao fornecimento via liminar.

Segundo o advogado Rubens Bergamini:

“Embora essa indenização, na maioria das vezes, não restitua o prejuízo moral, físico ou sentimental causado, o paciente deve lutar para ser indenizado, além de punir e educar quem causou o dano. Não são raros os problemas decorrentes de má prestação de serviços ofertados pelos planos de saúde, devendo o paciente que se sentir lesionado buscar na justiça sua Saúde por Direito, exigindo o seu direito à reparação pelos danos sofridos”.

Assim como ocorre nestes casos, se você possui prescrição médica para qualquer tratamento, ou necessita de alguma cirurgia urgente, fale agora mesmo com nossos profissionais.

Este é mais um motivo de extrema importância para você sempre ser assistido por um profissional especialista no ramo da saúde para sempre exigir a sua Saúde por Direito.